Šonkaulių skausmas - kodėl skauda?

Šonkaulių skausmas neretai apima platų simptomų spektrą ir gali išties reikšmingai paveikti žmogaus gyvenimo kokybę ir kasdienę veiklą. Šis simptomas gali pasireikšti kaip ūmus arba lėtinis diskomfortas, kuris lokalizuojasi krūtinės srityje ir gali spinduliuoti į kitas kūno dalis. Šonkaulių skausmo etiologija yra ypač įvairi – nuo mechaninių traumų, raumenų įtampos ir kostochondrito iki rimtesnių patologijų, tokių kaip pleurito, pneumotoraksų, širdies ligų ar onkologinių procesų.

Epidemiologiniu požiūriu šonkaulių skausmas paveiks didelę dalį populiacijos bent kartą gyvenime, o jo paplitimas yra ypač didelis tarp fiziškai aktyvių žmonių, vyresnio amžiaus pacientų ir asmenų, turinčių lėtinių ligų. Simptomų intensyvumas gali svyruoti nuo lengvo diskomforto iki stipraus, netgi veiklą ribojančio skausmo, kuris gali būti susijęs su kvėpavimu, judesiais ar net ramybės būsena.

Norint tiksliai nustatyti skausmo priežastį ir parinkti tinkamiausią gydymo taktiką, verta kreiptis į specialistus - Vilniuje veikiantis Funkcinės Terapijos Centras siūlo individualiai pritaikytą kineziterapiją bei reabilitacijos programas, padedančias atkurti judesių amplitudę ir sumažinti skausmą po traumų ar uždegiminių būklių. Raumenų įtampą ir su ja susijusį diskomfortą taip pat gali palengvinti profesionalus masažas - jį galima dovanoti artimiesiems įsigijus masažo dovanų kuponą. Sustiprinti kūno raumenis ir sumažinti pasikartojančių traumų riziką ateityje padeda reguliarios funkcinės treniruotės, pritaikytos individualiam fiziniam pajėgumui.

ŠONKAULIŲ ANATOMIJA IR JUNGTYS SU STUBURU

Žmogaus krūtinės ląstą sudaro 12 šonkaulių porų, kurios pagal jungtis su krūtinkauliu skirstomos į tikruosius (1-7 poros, tiesiogiai jungiasi su krūtinkauliu per kremzles), netikruosius (8-10 poros, jungiasi netiesiogiai per viršutinio šonkaulio kremzlę) ir plūduriuojančius šonkaulius (11-12 poros, neturi jungties su krūtinkauliu priekyje). Kiekvienas šonkaulis su stuburu jungiasi dviem sąnariais - šonkaulio galvutė sudaro kostovertebralinį sąnarį su slankstelio kūnu, o šonkaulio gumburėlis - kostotransversalinį sąnarį su skersiniu slankstelio ataugu. Šios jungtys suteikia šonkauliams reikiamą judrumą kvėpavimo metu, tačiau kartu yra ir galima skausmo kilmės vieta, ypač sutrikus stuburo krūtinės dalies mobilumui ar laikysenai.

Skausmo lokalizacija dažnai padeda spėti tikėtiną priežastį. Skausmas, juntamas tarp šonkaulių, dažniausiai kyla iš tarpšonkaulinių raumenų ar nervų pažeidimo. Skausmas po šonkaulių lankais (apatiniu krūtinės ląstos kraštu) būdingas plūduriuojančių šonkaulių sričiai ir gali būti susijęs tiek su raumenimis, tiek su greta esančiais vidaus organais - kepenimis, diafragma ar inkstais. Skausmas, juntamas virš šonkaulių, arčiau odos paviršiaus, dažniausiai rodo kremzlės ar minkštųjų audinių uždegimą, pavyzdžiui, kostochondritą. O skausmas, lokalizuotas nugaros šonkaulių srityje, palei stuburą, paprastai siejamas su kostovertebralinių sąnarių disfunkcija, laikysenos sutrikimais ar stuburo judrumo pokyčiais ir dažnai gerai reaguoja į kineziterapinį gydymą.

ŠONKAULIŲ LŪŽIS - SIMPTOMAI

Šonkaulių lūžiai yra viena iš dažniausių trauminių šonkaulių skausmo priežasčių, sudaranti apie 10-15% visų skeleto traumų. Lūžiai įvyksta dėl įvairių mechanizmų poveikio: tiesioginio smūgio į krūtinės sritį (pvz., eismo įvykiai, kontaktinio sporto traumos), netiesioginio poveikio dėl krūtinės suspaudimo, staigių judesių ar netgi patologinių lūžių dėl osteoporozės ar metastazių. Ypač dažnai šonkaulių lūžiai paveikia vyresnius žmones, netgi dėl intensyvaus kosulio bronchito ar pneumonijos metu, kai sumažėjęs kaulų tankis padidina trapumo riziką. Klinikinė praktika rodo, kad dažniausiai lūžta 4-8-tas šonkauliai, nes jie yra mažiausiai apsaugoti raumenų ir labiausiai pažeidžiami tiesioginių traumų metu. Svarbu skirti tikrą lūžį nuo šonkaulio sutrenkimo (kontūzijos) - tai švelnesnė trauma, kai kaulas lieka vientisas, tačiau pažeidžiami minkštieji audiniai ir periostas, sukeliant panašų, tačiau paprastai trumpiau trunkantį ir be komplikacijų praeinantį skausmą. Bet kuriuo atveju, po reikšmingesnio smūgio ar kritimo rekomenduojama pasitikrinti pas gydytoją, kad būtų atmestos rimtesnės traumos pasekmės.

Pagrindiniai simptomai:

• Aštrus lokalizuotas skausmas - intensyvus, dažnai deginantis ar badantis pojūtis traumos vietoje, kuris gali spinduliuoti palei šonkaulį į nugaros ar pilvo sritį
• Su kvėpavimu susijęs skausmas - charakteringas simptomas, kai skausmas dramatiškai stiprėja giliai įkvėpus, nes krūtinės išsiplėtimas aktyvuoja sužeistą šonkaulį; pacientai dažnai kvėpuoja paviršutiniškai
• Judesių provokuojamas diskomfortas - skausmas intensyvėja lenkiantis, sukantis, keliant rankas ar net juokiantis ir čiaudint dėl krūtinės raumenų susitraukimo; net vaikštant ar einant laiptais skausmas gali paaštrėti dėl natūralaus liemens sukimosi ir krūtinės ląstos judesio
• Vizualūs pakitimai - lokalus patinimas, odos paraudimas, hematoma ar ekchimozės traumos srityje, kurios gali formuotis per kelias valandas po traumos
• Palpacinis krepitacijos jausmas - specialisto atliekamas tyrimas gali atskleisti kaulo fragmentų trinimąsi (krepitaciją), tačiau šis tyrimas atliekamas atsargiai dėl papildomo skausmo rizikos
• Kvėpavimo funkcijos sutrikimas - pasunkėjęs, paviršutinis kvėpavimas, ypač esant daugkartiniams lūžiams ar komplikacijoms; gali pasireikšti dusulys ar hipoksijos požymiai
• Funkciniai apribojimai - sunkumai gulint ant pažeistos pusės, miego sutrikimas, negalėjimas atlikti įprastų veiklų

Diagnostikos metodai: Pirminis vertinimas apima išsamų anamnezės surinkimą ir fizinį tyrimą. Rentgenografija yra standartinis diagnostikos metodas, nors kartais smulkūs lūžiai gali būti nepastebėti. Sudėtingesniais atvejais taikomas kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas, kuris ypač vertingas diagnozuojant daugkartinius lūžius, identifikuojant kaulo fragmentų poslinkį ar atskleidžiant galigas komplikacijas (pneumotoraksą, hemotoraksą). Ultragarso tyrimas vis dažniau naudojamas kaip greitai prieinamas ir tikslus metodas šonkaulių lūžių diagnostikai, ypač skubios pagalbos skyriuose.

ŠONKAULIŲ SKAUSMAS KAIRĖJE PUSĖJE

Skausmas šonkaulių srityje kairėje pusėje yra ypač sudėtingas klinikinis simptomas, reikalaujantis kruopštaus įvertinimo, nes gali signalizuoti tiek nekaltus raumeninius-skeleto sistemos sutrikimus, tiek gyvybei pavojingas būsenas. Kairės pusės krūtinės anatomija yra unikali dėl širdies, kairiojo plaučio, skrandžio viršutinės dalies, blužnies ir kitų svarbių struktūrų artumo. Šonkaulių skausmas šioje srityje gali kilti iš bet kurios šių struktūrų arba būti nukreiptas iš tolimesnių organų.

Klinikiniu požiūriu, kairės pusės šonkaulių skausmas dažnai sukelia didesnį susirūpinimą nei dešinės pusės, nes gali būti susijęs su širdies patologija. Skausmo pobūdis, intensyvumas, trukmė, provokaciniai veiksniai ir lydintys simptomai yra kritiškai svarbūs diferencijuojant tarp tokių įvairių priežasčių. Epidemiologiniai duomenys rodo, kad nors dauguma kairės pusės krūtinės skausmų yra ne širdies kilmės, maždaug 15-25% atvejų gali būti susiję su kardiovaskulinėmis problemomis.

Galimos priežastys:

• Širdies ligos:
• Miokardo infarktas - dažnai pasireiškia intensyviu, gniuždomu, deginančiu skausmu, kuris gali spinduliuoti į kairę ranką, petį, žandikaulį ar nugarą; lydi šaltas prakaitas, pykinimas, dusulys
• Stenokardija - krūtinės angina pasireiškia pastangų metu arba stresinėse situacijose, skausmas trumpalaikis (2-10 min.), malšinamas ramybės ar nitroglicerino
• Perikarditas - širdies maišelio uždegimas sukelia aštrų, badantį skausmą, kuris stiprėja gulint ir silpnėja atsisėdus ar pasilenkus į priekį
• Aortos disekacija - retas bet gyvybei pavojingas sutrikimas, pasireiškiantis staigiu, "plėšiančiu" skausmu, kuris gali migruoti palei nugaros stuburu
• Skrandžio ir stemplės ligos:
• Gastroezofaginis refliuksas (GERB) - rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę sukelia deginančią krūtinės skausmą, ypač po valgio ar gulint
• Skrandžio opos - gali sukelti nukreiptą skausmą į kairę krūtinės pusę, ypač tuščiu skrandžiu arba po aštraus maisto
• Stemplės spazmas - intensyvus, gniuždomas skausmas, imituojantis širdies infarktą, dažnai susijęs su rijimo sutrikimais, o skausmas ryjant maistą ar skysčius yra vienas iš pagrindinių požymių, padedančių atskirti šią priežastį nuo širdies patologijos
• Kaulų-raumemų sistemos pažeidimai:
• Tarpšonkaulinių raumenų tempimas ar plyšimas - dažniausiai atsiranda po fizinio krūvio, sporto traumų ar netikėtų judesių; rečiau skausmą sukelia ir tarpšonkaulinių raumenų uždegimas (miozitas), pasireiškiantis nuolatiniu, o ne tik judesio provokuojamu skausmu
• Šonkaulių lūžiai ar įtrūkimai - gali būti tiek trauminės, tiek patologinės kilmės (osteoporozės ar metastazių atveju)
• Costochrondritas - šonkaulių kremzlių uždegimas, sukeliantis lokalų skausmą, kuris stiprėja palpuojant
• Neurologinės kilmės skausmas:
• Tarpšonkaulinio nervo neuralgia - badantis, deginantis skausmas, einantis palei šonkaulį ir stiprėjantis judesių ar prisilietimo metu
• Herpes zoster (juostinė pūslelinė) - virusinė infekcija, sukelianti intensyvų, deginantį skausmą dar prieš atsiradu charakteringus odos bėrimus
• Plaučių patologijos:
• Pleuritas - pleuros uždegimas sukelia aštrų skausmą, kuris stiprėja kvėpuojant
• Pneumotoraksas - spontaniškas ar trauminis oro patekimas į pleuros ertmę, sukeliantis staigų skausmą ir dusulį

Kritiniai pavojaus ženklai ir skubios pagalbos indikacijos:

Ypač svarbu nedelsiant kreiptis į medikus, jei kairės pusės šonkaulių skausmą lydi šie simptomai: skausmo spinduliavimas į kairę ranką, petį, žandikaulį ar kaklą; stiprus dusulys ar kvėpavimo sunkumai; šaltas, lipnus prakaitas; pykinimas ir vėmimas; galvos svaigimas ar alpimo jausmas; skausmo staigus intensyvėjimas; krūtinės spaudimo ar gniuždymo jausmas. Tokie simptomai gali signalizuoti ūmų miokardo infarktą, plaučių emboliją ar kitą gyvybei pavojingą sutrikimą, reikalaujantį neatidėliotinos medicinos pagalbos. Svarbu prisiminti, kad moterims širdies infarkto simptomai gali pasireikšti atipiškai - kaip nuovargis, atsiplėšimo pojūtis, pilvo skausmas ar nugaros skausmas.

ŠONKAULIŲ SKAUSMAS DEŠINĖJE PUSĖJE

Dešinės pusės šonkaulių skausmas turi savo specifines anatomines ir klinikines ypatybes, kurios skiriasi nuo kairės pusės patologijų. Dešinėje krūtinės pusėje lokalizuoti kiti svarbūs organai - kepenys su tulžies pūsle, dešinysis plautis su pleura, dešinysis inksto viršus, dalies storųjų žarnų kilpos. Šonkaulių skausmas šioje srityje dažnai būna susijęs su virškinimo sistemos organų patologijomis, nors gali kilti ir iš kaulų-raumenų sistemos ar kvėpavimo organų pažeidimų.

Kliniškai, dešinės pusės šonkaulių skausmas gali kisti nuo trumpo diskomforto iki stipraus, veiklą ribojančio skausmo. Skausmo pobūdis gali būti aštrus, tylus, gniuždantis, deginantis ar kolikos tipo, priklausomai nuo pažeistos struktūros. Svarbu atkreipti dėmesį, kad dešinės pusės patologijos rečiau būna gyvybei pavojingos nei kairės pusės, bet vis tiek gali reikalauti skubaus gydymo, ypač esant ūmiam cholecistito ar kepenų patologijos atvejams.

Pagrindinės priežastys:

• Tulžies pūslės ligos:
• Cholelithiazis (tulžskamenė) - tulžies pūslėje susidarę akmenys sukelia intensyvų, kolikinio pobūdžio skausmą dešinėje hipochondro srityje, kuris gali spinduliuoti į dešinį petį ar mentę; skausmas dažnai prasideda po riebaus maisto vartojimo
• Ūmus cholecistitas - tulžies pūslės uždegimas pasireiškia nuolatiniu, intensyvėjančiu skausmu, karščiavimu, vėmimu ir Murphy simptomo teigiamumu (skausmas giliai įkvėpiant palpuojant tulžies pūslės sritį)
• Cholangitas - tulžies takų infekcija, sukelianti Charcot triados simptomus: skausmą, karščiavimą ir geltenicą
• Kepenų patologijos:
• Hepatomegalija - padidėjusios kepenys tempė jų kapsulę, sukeliando tylų, gniuždmo pobūdžio skausmą dešinėje hipochondro srityje
• Ūmus hepatitas - kepenų uždegimas sukelia skausmą, silpnumą, pykinimą ir galimą geltenicą
• Kepenų abscesas ar kitos infekcinės komplikacijos - intensyvus skausmas su karščiavimu ir bendrais uždeegimo požymiais
• Hepar adiposum (riebios kepenys) - gali sukelti diskomfortą ir pilnumo jausmą dešinėje pusėje
• Kaulų ir raumenų sistemos pažeidimai:
• Tarpšonkaulinių raumenų patempimai ar plyšimai - staigus, lokalizuotas skausmas, susijęs su judesiais, kosėjimu ar čiaudėjimu; dažnai atsiranda po fizinio krūvio ar netikėtų judesių
• Dešiniojo šonkaulio lūžiai ar įtrūkimai - aštrus, lokalizuotas skausmas, stiprėjantis kvėpuojant ir judant; gali būti trauminės ar patologinės kilmės
• Costochrondritas - šonkaulio kremzlės uždegimas, sukeliantis lokalų, badantį skausmą
• Kvėpavimo sistemos patologijos:
• Dešiniojo plaučio pleuritas - pleura uždegimas sukelia aštrų, badantį skausmą, kuris stiprėja giliai įkvėpiant
• Pneumonija - dešiniojo plaučio uždegimas gali sukelti krūtinės skausmą kartu su karščiavimu, kosuliu ir išskyromis
• Pneumotoraksas - oro patekimas į pleuros ertmę sukelia staigų skausmą ir dusulį
• Kitos galimos priežastys:
• Kolikė - dešiniojo inksto akmens patekimas į šlapimtakius gali sukelti intensyvų skausmą, spinduliuojantį į klubų ir genitalijų sritį
• Retroperitoninė hematoma - kraujo kaupimasis užpilviо srityje gali sukelti nukreiptą skausmą į dešinę krūtinės pusę

Simptomų ypatybės:

Dešinės pusės šonkaulių skausmas dažnai stiprėja po riebaus ar sunkiai virškinamo maisto vartojimo, ypač esant tulžies pūslės patologijai. Skausmas taip pat gali suintensyvėti giliai kvėpuojant, kosint, juokiantis ar atliekant fizinį krūvį.. Specifiniai judesiai, tokie kaip lenkimasis, sukimasis ar kėlimasis iš lovos, gali stiprinti skausmą. Gulėjimo pozicija taip pat gali paveikti simptomų intensyvumą - daugelis pacientų patiria didesnį diskomfortą gulėdami ant dešinės pusės. Svarbu atkreipti dėmesį į lydimų simptomų - karščiavimo, vėmimo ar šlapimo pakitimų atsiradimą, nes jie gali padėti identifikuoti tikslią skausmo priežastį ir nustatyti gydymo skubumą.

ŠONKAULIŲ SKAUSMAS NĖŠTUMO METU

Nėštumo metu šonkaulių skausmas yra vienas iš dažniausių nusiskundimų, paveikiantis apie 60-70% nėščiųjų, ypač intensyviai pasireiškiantis nuo 25-27 nėštumo savaitės. Šis diskomfortas dažniausiai lokalizuojasi dešinėje krūtinės pusėje, nors gali paveikti ir abi puses. Skausmo intensyvumas paprastai didėja nėštumo progresavimo metu, pasiekdamas maksimumą 32-36 nėštumo savaitėmis, kai vaisiaus galvutė dar nėra nusileidusi į dubens ertmę.

Fiziologinis šonkaulių skausmas nėštumo metu yra normalus reiškinys, susijęs su natūraliais moteriškais kūno prisitaikymo procesais prie augančio vaisiaus, tačiau gali reikšmingai paveikti nėščiosios gyvenimo kokybę, miego režimą ir kasdienę veiklą. Svarbu suprasti skirtumą tarp normalaus nėštumo diskomforto ir patologinių būsenų, kurios gali reikalauti medicininės intervencijos.

Pagrindinės priežastys:

• Mechaninis vaisiaus spaudimas:
• Tiesioginis šonkaulių spaudimas - augantis vaisius fiziškai spaudžia apatinių šonkaulių kraštus iš vidaus, ypač esant galvine vaisiaus padėčiai
• Diafragmos pakėlimas - vaisius stumia diafragmą 4-5 cm aukštyn, keisdamas krūtinės ertmės geometriją ir didinant spaudimą šonkauliams
• Krūtinės ertmės deformacija - nėštumo pabaigoje krūtinės ertmė išsiplečia horizontaliai 10-15%, keisdama šonkaulių padėtį ir sukeldama mechaninį stresą
• Hormoniniai pakitimai:
• Relaksino poveikis - šis hormonas didina raiščių ir sąnarių elastingumą, paveikdamas šonkaulių-stuburo jungtis ir sternum-šonkaulių sąnarius
• Progesterono efektas - padidina raumenų atsipalaidavimą, galintį lemti kompensacinę kitų raumenų grupių įtampą
• Estrogeno poveikis audiniams - keičia kolageno struktūrą ir audinių elastingumą
• Anatominiai ir laikysenos pakitimai:
• Krūtų padidėjimas - 1-3 dydžių padidėjimas lemia papildomą krūvį krūtininio raumenyno viršutinei daliai ir gali sukelti kompensacinę šonkaulių raumenų įtampą
• Stuburo lordozės pakitimas - kompensuojant pasikeitusį sunkumo centrą, keičiasi stuburo išlinkimas, paveikdamas šonkaulių padėtį
• Pečių juostos protrakcija - į priekį nukreipta pečių juosta dėl krūtų svorio keičia krūtinės biomechaniką
• Papildomos sąlygos:
• Kartochrondritas - šonkaulių kremzlių uždegimas, kuris gali būti provokuojamas nėštumo metu vykstančių pakitimų
• Tarpšonkaulinių raumenų spazmas - dėl pakeistos krūtinės mechanikos ir padidėjusio krūvio

Specifinės skausmo ypatybės:

Nėštumo metu šonkaulių skausmas paprastai aprašomas kaip tempimas, gniuždymas ar badymas, kuris gali būti intermituojantis arba nuolatinis. Skausmas dažnai stiprėja sėdint ar gulint ant nugaros, taip pat giliai kvėpuojant, juokiantis ar kosint. Daugelis nėščiųjų pažymi, kad skausmas silpnėja keičiant poziciją, vaikščiojant ar atliekant lengvus tempimo pratimus.

Valdymo strategijos ir palengvinimo būdai:

Nors šonkaulių skausmas nėštumo metu dažniausiai yra nekenksmingas, egzistuoja keletas efektyvių palengvinimo metodų. Pozicijos keitimas ir palaikančios pagalvėlės naudojimas miego metu gali sumažinti diskomfortą. Lengvi tempimo pratimai, kvėpavimo technikos ir prenatalinė joga gali padėti atpalaiduoti įsitemptų raumenų. Šiltos (ne karštos) vonios ar šildymo pagalvėlių taikymas gali teikti laikinį palengvėjimą. Palaikantys nėštumui skirti liemenėliai gali sumažinti mechaninį krūvį šonkauliams.

Kada būtina kreiptis į medikus:

Nors daugeliu atvejų šonkaulių skausmas nėštumo metu yra fiziologinis, būtina neatideliotinai kreiptis į gydytoją esant šiems požymiams: staigus, intensyvus, vienašalis skausmas; skausmas, lydimas karščiavimo, drebėjimo ar bendro sveikatos būklės pablogėjimo; nuolatinis skausmas, nenumalšinamas įprastais metodais; skausmas, lydimas kvėpavimo sunkumų, širdies ritmo sutrikimų ar galvos svaigimo; bet koks skausmas, keliantis susirūpinimą ar ribojantis kasdienę veiklą.

ŠONKAULIŲ SKAUSMAS KOSINT

Skausmas šonkaulių srityje kosėjimo metu yra dažnas ir gali būti reikšmingas simptomas, atspindintis prasidėjusį sudėtingą mechaninį ar fiziologinį procesą. Kosėjimas yra intensyvus, staigus kvėpavimo raumenų susitraukimas, kuris sukuria reikšmingą spaudimą krūtinės ertmėje - intratorakalinis spaudimas gali padidėti iki 300 mmHg, kas yra maždaug 40 kartų didesnis nei normalus. Šis dramatiškas spaudimo padidėjimas kartu su staigiu ir intensyviu krūtinės raumenų susitraukimu daro poveikį visoms krūtinės struktūroms - šonkauliams, tarpšonkauliniams raumenims, pleuros membranoms ir kitom susijusioms anatominėms struktūroms.

Kosėjimo mechanika apima kelis etapus: pirma, gilų įkvėpimą, kuris išplečia krūtinės ertmę; antra, balso stygų užsidarymą ir diafragmos susitraukimą; trečia, staigų oro išlaisvinimą per atsiveriančias balso stygas su spaudimu iki 160 km/h greičiu. Šis procesas sukuria ne tik tiesioginį mechaninį stresą šonkauliams, bet ir vibracijas, kurios gali provokuoti skausmą įvairiose krūtinės vietose. Esant pakartotiniam kosėjimui, mechaninis stresas kaupiasi ir gali sukelti audinių pažeidimus ar uždegimą.

Pagrindinės priežastys:

• Tarpšonkaulinių raumenų pažeidimas:
• Ūmus patempimas ar mikroplyšimas - staigus, intensyvus raumenų susitraukimas kosėjimo metu gali lemti raumenų pluoštų pažeidimą, ypač esant nepakankamam sušilimui ar raumenų silpnumui
• Raumenų spazmas - ilgalaikis kosėjimas gali provokuoti tarpšonkaulinių raumenų nevalingą susitraukimą ir spammą
• Raumenų nuovargis - lėtinio kosulio atveju tarpšonkauliniai raumenys gali parvargti ir tapti skausmingais net ir nesant strukturinio pažeidimo
• Trigerinių taškų formavimasis - raumenų įtempimai gali lemti lokalizuotų skausmo taškų atsiradimą
• Šonkaulių struktūriniai pažeidimai:
• Šonkaulių mikro lūžiai - ypač dažnos vyresnio amžiaus žmonių grupėje, kuriems yra osteoporozė ar sumažėjęs kaulų tankis; kartais vadinamos "kosėjimo lūžiais"
• Stresiniai lūžiai - kartotinio mechaninio krūvio pasekmė, dažnai paveikinti 6-9 šonkauliai
• Costochrondrito - šonkaulių kremzlių jungčių su krūtinkauliu uždegimas, sukeliantis aštrų, lokalų skausmą
• Šonkaulių dislokacijos - reti, bet galimi struktūriniai pakitimai esant intensyviam kosėjimui
• Kvėpavimo sistemos patologijos:
• Pleuritas (pleura uždegimas) - visceralinės ir parietalinės pleuros uždegimas sukelia aštrų, badantį skausmą, kuris dramatiškai stiprėja kosėjimo metu dėl pleuros lapų trynimosi
• Pneumonija - plaučių infekcija gali lemti pleurai susijusį skausmą, kuris stiprėja kosėjimo ir gilaus kvėpavimo metu
• Bronchitas - kvėpavimo takų uždegimas sukelia lėtinį kosėjimą, kuris gali lemti antrinio šonkaulių skausmo vystymąsi
• Plaučių embolija - krešulio patekimas į plaučių kraujagyslę gali sukelti aštrų krūtinės skausmą, stiprėjantį kosėjimo metu
• Spontaniškas pneumotoraksas - oro patekimas į pleuros ertmę sukelia aštrų skausmą ir kosėjimo refleksą
• Kitos galimos priežastys:
• Gastroezofaginis refliuksas - skrandžio turinio patekimas į stemplę gali provokuoti refleksinį kosėjimą ir susijusį krūtinės skausmą
• Širdies ligos - kai kurios širdies patologijos gali manifestuotis kosėjimu ir krūtinės skausmu
• Vaistų sukeltas kosėjimas - ACE inhibitoriai ir kiti vaistai gali lemti lėtinį kosėjimą ir susijusią simptomatiką

Lėtinio kosulio komplikacijos:

Ilgalaikis kosėjimas (trunkantis >8 savaites) gali lemti rimtų komplikacijų išsivystymą. Kartotinis mechaninis stresas gali sukelti šonkaulių mikrofraktūras, ypač rizikos grupės asmenims - vyresnio amžiaus moterims su osteoporoze, gliukokortikoidų vartotojams ar asmenims su metabolinėmis kaulų ligomis. Literatūroje aprašyti atvejai, kai intensyvus kosėjimas lėmė netgi šonkaulių pilną lūžį arba pneumotoraksą. Be to, lėtinis kosėjimas gali formuoti užburtą ratą - skausmas riboja normalų kvėpavimą, kas lemia nepakankamą plaučių išvalymą ir kosėjimo tęsimąsi.

Diagnostikos ir gydymo aspektai:

Šonkaulių skausmo kosėjimo metu vertinimas apima išsamų anamnezės surinkimą (kosulio trukmę, pobūdį, provokacinius veiksnius), fizinį ištyrimą ir, priklausomai nuo klinikinės situacijos, papildomus tyrimus - krūtinės ląstos rentgenogramą, kraujo tyrimus ar spirometriją. Gydymas turėtų būti nukreiptas į pagrindinės kosulio priežasties šalinimą, skausmo valdymą ir komplikacijų prevenciją. Simptominis gydymas gali apimti skausmą malšinančius vaistus, kosėjimą slopinančius preparatus (kai tai yra tikslinga) ir fizioterapijos metodus raumenų įtampai sumažinti.

ŠONKAULIŲ SKAUSMAS APAČIOJE

Apatinėje šonkaulių dalyje (10-12-tas šonkauliai) lokalizuojamas skausmas turi specifines anatominės ypatybes, nes šie "plūduriuojantys" šonkauliai nėra sujungti su krūtinkauliu ir glaudžiai kontaktuoja su diafragma, inkstais, kepenimis bei žarnyno kilpomis. Šios srities skausmas dažnai būna difuzinis ir gali imitituoti kitų organų sistemų patologijas.

Pagrindinės priežastys:

• Diafragmos patologija:
• Diafragmos spazmas ar dirginimas - sukelia aštrų skausmą, kuris gali spinduliuoti į petį ar kaklą; dažnai būna susijęs su kvėpavimo sutrikimais
• Diafragmatinė išvarža - pilvo organų prasiskverbimas per diafragmos defektą gali lemti mechaninį spaudimą ir skausmą
• Šlapimo sistemos ligos:
• Nefrolitiazė (inkstų akmenligė) - akmens judėjimas šlapimtakiais sukelia intensyvų, kolikinio pobūdžio skausmą, spinduliuojantį į ingvinus ir genitalijas
• Pielonefritas - ūmus inkstų uždegimas pasireiškia tyliu, gilimu skausmu kartu su karščiavimu ir šlapinimosi sutrikimais
• Paranefrinė flegmona - inkstą supančių audinių infekcija sukelia intensyvų, nuolatinį skausmą
• Neurologinė patologija:
• Tarpšonkaulinio nervo neuralgija - T10-T12 nervų pažeidimas sukelia badantį, deginantį skausmą, einantį palei apatinio šonkaulio kontūrą
• Herpes zoster - juostinės pūslelinės pažeidimas gali paveikti apatinių šonkaulių inervacijos zoną
• Kaulų-raumenų sistemos pažeidimai:
• Raumenų sutraukimai - dažni po fizinio krūvio, sukelia lokalizuotą skausmą ir judesių ribotumą
• Apatinių šonkaulių sindromas - 12-ojo šonkaulio hipermobilumas ar kontaktas su dubenkaulio skiautele

Diagnostika:

Apatinių šonkaulių skausmas dažnai klaidingai interpretuojamas kaip apatinės nugaros dalies skausmas, skrandžio ar žarnų problemos dėl panašaus skausmo lokalizacijos ir spinduliavimo pobūdžio. Svarbūs požymiai yra šie: inkstų patologijos atveju skausmas dažnai yra lydimas šlapinimosi sutrikimų ir būna kostovertebrinių angų (CVA) skausmingumas; diafragmos problemos susijusios su kvėpavimo ciklu; raumenų pažeidimai stiprėja judant ar palpuojant. Tiksliai diagnozei būtini tiksliniai tyrimai - šlapimo analizė, pilvo ultragarsas ar KT, priklausomai nuo klinikinės situacijos.

TARPŠONKAULINIS NERVŲ UŽDEGIMAS - SIMPTOMAI

Tarpšonkaulinio nervo uždegimas (interkostalinė neuralgija) yra T1-T12 torakalinių nervų šaknų ar jų šakų pažeidimas, sukeliantis charakteringą neuropatinio pobūdžio skausmą išilgai tarpšonkaulinių tarpų. Šis sutrikimas gali būti pirminės (idiopatinės) kilmės arba antrinis, susijęs su pusleline infekcija, stuburo patologija, auglio spaudimu ar potrauminiais pakitimais. Patogenezė apima nervo uždegimą, demielinizacijos procesus ar mechaninį spaudimą.

Pagrindiniai simptomai:

• Skausmo pobūdis:
• Intensyvus deginantis ar šaudantis skausmas - eina griežtai palei tarpšonkaulinį tarpą nuo stuburo iki krūtinkaulio priekyje
• Alodinijos fenomenas - net lengvas prisilietimas ar drabužių trinimas sukelia stiprų skausmą
• Paroksizminio pobūdžio paaštrėjimai - staigūs, elektros smūgio tipo skausmo protrūkiai
• Judesių ir kvėpavimo sąsaja:
• Skausmo intensyvėjimas giliai kvėpuojant, kosint, čiaudint ar juokiantis dėl šonkaulių judesių
• Pozicijos priklausomybė - skausmas gali keistis keičiant kūno padėtį ar atliekant rotacijos judesius
• Aktyvumo ribotumas - vengimas judesių, kurie provokuoja skausmo paaštrėjimą
• Sensoriniai sutrikimai:
• Hiperestezija - padidėjęs odos jautrumas pažeisto nervo inervacijos zonoje
• Parestezijos - dilgčiojimas, niežėjimas, "šarmo bėgiojimo" jausmas odos paviršiuje
• Hipostezija ar anestezija - sumažėjęs ar prarastas jutimo odos pažeistoje srityje (vėlesnėse stadijose)
• Vizualūs odos pakitimai:
• Odos hiperemija - paraudimas palei pažeisto nervo inervacijos juostą
• Herpes zoster manifestacijos - specifinės pūslelinės, lokalizuotos vienašaliai dermatomos srityje (post-herpetinės neuralgijos atveju)
• Trofikos sutrikimai - odos sausumas, pleiskanojimas ar pigmentacijos pakitimai ilgalaikėje eigoje

Diagnostikos metodai:

Diagnozė grindžiama išsamia klinikinės prezentacijos analize kartu su tiksliniais tyrimais. Neurologinis tyrimas apima sensorinio deficito žymėjimą, refleksų vertinimą ir provokacijos testus. Elektromiografija (EMG) ir nervo laidumo tyrimai gali patvirtinti nervo pažeidimą ir įvertinti jo sunkumą. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) indikuojama esant įtarimui dėl struktūrinio spaudimo, o krūtinės ląstos KT gali atskleisti kitas priežastis. Post-herpetinės neuralgijos atveju diagnostinį vaidmenį atlieka serologiniai tyrimaii. Diferencialiai diagnostikai kartais reikalingi diagnostiniai blokadų testai su vietiniais anestetikais, padedančiais atskirti interkostalinę neuralygiją nuo kitų krūtinės skausmo priežasčių.

ŠONKAULIO IŠKILIMAS

Pastebėtas šonkaulio iškilimas ar patinusi, iškilusi vieta krūtinės srityje pacientams dažnai kelia nerimą, tačiau dažniausiai turi gerybinę priežastį. Dažniausia priežastis - kremzlės iškilimas ties šonkaulio jungtimi su krūtinkauliu (kartais vadinamas Tietze sindromu), kai kremzlinis audinys patinsta ir tampa apčiuopiamas kaip nedidelė, jautri kilpelė. Iškilimą taip pat gali sukelti anksčiau buvęs šonkaulio lūžis, kurio gijimo vietoje susiformavęs kaulinis kalusas išlieka apčiuopiamas net ir visiškai sugijus. Kitos priežastys apima natūralią kūno sandaros asimetriją, laikysenos sutrikimus ar stuburo šoninį iškrypimą (skoliozę), dėl kurių viena krūtinės ląstos pusė gali atrodyti labiau išsikišusi.

Nors dauguma iškilimų yra nekenksmingi, į gydytoją būtina kreiptis, jei iškilimas sparčiai didėja, yra kietas ir nejudrus, nesumažėja laikui bėgant, lydimas svorio kritimo ar bendros savijautos pablogėjimo, arba jei atsiranda be aiškios priežasties (be traumos ar uždegiminio epizodo). Šiais atvejais gydytojas gali skirti vaizdinius tyrimus - ultragarsą, rentgenogramą ar KT - tiksliai priežasčiai nustatyti ir rimtesnėms patologijoms atmesti.

SKILĘ ŠONKAULIAI

Skilę šonkauliai yra dalinis kaulinio kortekso pažeidimas be pilno kaulinio fragmento atsiskyrimo. Šie pažeidimai sudaro apie 30-40% visų šonkaulių traumų ir dažnai lieka nediagnozuoti pirminės medicinos pagalbos metu dėl subtilių radiologinių pakitimų ir santykinai lengvesnių simptomų. Skilimų mechanizmas dažniausiai susijęs su kartotiniu mechaninio streso poveikiu, staigiais judesiais arba tiesioginiu, bet ne labai intensyviu smūgiu.

Skilimo simptomai:

• Persistuojantis lokalizuotas skausmas:
• Tyliai pulsuojantis ar traukiantis pobūdžio diskomfortas tiesiogiai virš pažeidimo vietos
• Progresyvus intensyvumas - skausmas gali sustiprėti per pirmas 24-48 valandas po traumos
• Charakteringas "taškinis" skausmas - pacientai gali tiksliai nurodyti skausmo vietą vienu pirštu
• Mechaninio streso reakcija:
• Skausmo paaštrėjimas judėjimo metu - ypač stuburo rotacijos, lenkimo į šonus ar rankos kėlimo judesių
• Kompresijos testai - skausmas atsiranda ar stiprėja spaudžiant šonkaulį ar atliekant krūtinės suspaudimo manevrą
• Vibracijos jutimas - kartais palpuojant galima pajusti skausmus keliančią vibraciją arba netaisyklingą kaulinio kontūro tekstūrą
• Kvėpavimo sistemos sąsaja:
• Inspiracinis skausmas - diskomfortas didėja gilio kvėpavimo metu dėl šonkaulių mobilizacijos
• Kosulio provokacija - kosėjimas, čiaudėjimas ar juokas intensyvina simptomatiką
• Kvėpavimo gilu ribojimas - pacientai sąmoningai riboja kvėpavimo amplitudę, kad išvengtų skausmo
• Vietinė uždegiminė reakcija:
• Palpacinis jautrumas - net lengvas prisilietimas sukelia diskomfortą ar skausmą
• Minimali edema - lengvas audinių patinimas traumos vietoje
• Lokali hipertermija - šiluma pažeistos srities odos vietose dėl uždegimo proceso

Diagnostikos ir gydymo ypatybės:

Skilę šonkauliai dažnai lieka nepastebėti standartinėse rentgeno nuotraukose pirmosiomis dienomis po traumos, nes kaluso formavimas dar neprasidėjęs. Aukštesnės rezoliucijos vaizdavimo metodai (KT ar MRT) gali būti būtini diagnostikai patvirtinti. Kartotinės rentgeno studijos, po 1-2 savaičių, jau gali atskleisti kaluso formavimąsi, patvirtinančią diagnozę.

Gydymo principai apima simptominį skausmo valdymą (nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, analgetikai), graduotą fizinio krūvio ribojimą (išvengiant sunkių kėlimo ar intense kontaktinių veiklų), kvėpavimo pratimuc pneumonijos prevencijai ir kineziterpiją raumenų funkcijų palaikymui. Gijimo laikas paprastai trunka 4-6 savaities, o grįžimas prie pilnos fizinės veiklos rekomenduojamas tik po pilno skausmo išnykimo ir radiologinio gijimo patvirtinimo.

ŠONKAULIŲ SKAUSMO GYDYMAS

Dauguma šonkaulių skausmo atvejų, ypač kylančių dėl raumenų įtampos, patempimo ar nesudėtingo įtrūkimo, gydomi konservatyviai ir palaipsniui praeina per kelias savaites tinkamai prižiūrint. Gydymo taktika visada priklauso nuo tikslios priežasties, todėl prieš pradedant savigydą svarbu pasitikslinti diagnozę pas gydytoją ar fizioterapeutą.

Konservatyvus gydymas ir pagalba namuose

Pirmosiomis dienomis po traumos ar skausmo paūmėjimo rekomenduojama riboti fizinį krūvį, vengti judesių, provokuojančių skausmą, ir taikyti šaltį pažeistoje vietoje 15-20 minučių keletą kartų per dieną pirmąsias 48 valandas, vėliau pereinant prie šilumos procedūrų raumenų įtampai mažinti. Skausmą ir uždegimą gali padėti sumažinti nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, tačiau juos reikėtų vartoti tik pasikonsultavus su gydytoju ar vaistininku. Kai kuriais atvejais, ypač esant šonkaulių lūžiui ar stipriam raumenų sutrenkimui, gydytojas gali rekomenduoti šonkaulių įtvarą ar elastinį krūtinės tvarstį, padedantį stabilizuoti sritį ir sumažinti skausmą judant, tačiau ilgalaikis krūtinės ląstos varžymas nerekomenduojamas, nes gali riboti kvėpavimą ir padidinti plaučių uždegimo riziką. Namuose taip pat naudinga miegoti pusiau pakeltoje padėtyje ar ant nepažeistos pusės, giliai kvėpuoti bei atsargiai judėti, kad būtų išvengta raumenų sustingimo ir kvėpavimo takų sekreto susikaupimo. Pasitraukus ūminiam skausmui, individualiai pritaikyta kineziterapija ir reabilitacijos programa padeda atkurti šonkaulių ir krūtinės ląstos judrumą, sustiprinti aplinkinius raumenis ir sumažinti pakartotinės traumos riziką.

Šonkaulių lūžio gydymas ir gijimo laikas

Nekomplikuoto šonkaulio lūžio gydymas dažniausiai yra konservatyvus - griežta imobilizacija netaikoma taip, kaip kitiems kaulams, nes šonkauliai turi natūraliai judėti kvėpuojant. Gydymas apima skausmo kontrolę, kvėpavimo pratimus pneumonijos profilaktikai ir laipsnišką fizinio aktyvumo atnaujinimą. Vieno ar kelių šonkaulių lūžio gijimas paprastai trunka apie 6-8 savaites, tačiau visiškas kaulinio audinio sustiprėjimas ir grįžimas prie intensyvios fizinės veiklos gali užtrukti iki 3 mėnesių, priklausomai nuo paciento amžiaus, bendros sveikatos būklės ir lūžio sudėtingumo. Vyresnio amžiaus žmonėms ar sergantiems osteoporoze gijimas gali užtrukti ilgiau, todėl svarbi reguliari gydytojo priežiūra ir palaipsninis grįžimas prie judesio, kurį padeda saugiai suplanuoti kineziterapeutas.

Kada reikalinga šonkaulių operacija

Šonkaulių operacija reikalinga retai ir svarstoma tik esant sudėtingiems atvejams - esant daugkartiniams, itin persislinkusiems lūžiams, arba plunksninio krūtinės sindromui (flail chest), kai keli gretimi šonkauliai lūžta keliose vietose ir tai sutrikdo krūtinės ląstos stabilumą bei kvėpavimo mechaniką. Chirurginė fiksacija metalinėmis plokštelėmis taip pat gali būti svarstoma esant nuolatiniam, negydomam skausmui po lūžio ar reikšmingai sutrikus plaučių funkcijai. Sprendimą dėl operacijos visada priima krūtinės chirurgas, įvertinęs vaizdinių tyrimų duomenis ir bendrą paciento būklę.