Kineziterapija po kelio sąnario endoprotezavimo

Kelio sąnario endoprotezas

Kelio sąnario endoprotezavimas yra chirurginė procedūra, kurios metu pažeistas ar susidėvėjęs kelio sąnarys pakeičiamas dirbtiniu implantu. Toks operacinis gydymas yra vienas dažniausiai atliekamų ortopedinių procedūrų pasaulyje ir Lietuvoje. Procedūros metu pašalinami pažeisti kelio sąnario paviršiai ir pakeičiami specialiai pagamintais metaliniais ir plastikiniais komponentais, kurie imituoja natūralią kelio sąnario mechaniką ir funkciją.

Pagrindinės priežastys, dėl kurių atliekamas kelio sąnario endoprotezavimas:

• Osteoartritas – labiausiai paplitusi kelio sąnario liga, kuriai būdingas sąnario kremzlės nusidėvėjimas
• Reumatoidinis artritas – autoimuninė liga, sukelianti sąnario uždegimą ir pažeidimą
• Trauminiai kelio sąnario pažeidimai – lūžiai, meniskų ar raiščių plyšimai, kurie ilgainiui sukelia sąnario degeneraciją
• Sąnario deformacijos – įgimtos ar įgytos kelio sąnario deformacijos, kurios sutrikdo normalią sąnario funkciją
• Avaskulinė nekrozė – dėl kraujotakos sutrikimo atsiradęs kaulo audinio pažeidimas

Rinkoje egzistuoja keli kelio sąnario endoprotezo tipai, kurie parenkami pagal individualius paciento poreikius. Pilnas kelio sąnario endoprotezas pakeičia visą kelio sąnarį ir yra dažniausiai naudojamas variantas. Dalinis endoprotezas pakeičia tik vieną kelio sąnario dalį ir dažniausiai naudojamas, kai būna pažeista tik viena kelio sąnario dalis. Specialūs endoprotezai, tokie kaip rotaciniai ar stabilizuojantys, naudojami specifinėms pacientų grupėms, kurioms reikalinga didesnė sąnario stabilizacija. Endoprotezų pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, fizinio aktyvumo lygio, sąnario pažeidimo pobūdžio ir kitų individualių veiksnių.

Kada reikalingas endoprotezavimas?

Kelio sąnario endoprotezavimas rekomenduojamas, kai konservatyvus gydymas, įskaitant kineziterapiją, vaistus nuo skausmo ir uždegimo, injekcijas į sąnarį ar gyvenimo būdo pokyčius, nebepadeda kontroliuoti simptomų. Pagrindinės indikacijos kelio sąnario endoprotezavimui yra:

• Stiprus skausmas, kuris nepraeina ir po konservatyvaus gydymo
• Reikšmingas funkcinis apribojimas, trukdantis kasdienei veiklai
• Aiškiai patvirtinti radiologiniai kelio sąnario pažeidimai ar deformacijos
• Kelio sąnario nestabilumas, dėl kurio pacientas negali saugiai judėti
• Progresuojantis sąnario judėjimo amplitudės apribojimas

Konservatyvus gydymas kineziterapija tampa nepakankamas, kai:

• Nepaisant reguliarių pratimų, skausmas išlieka stiprus ar net didėja
• Kineziterapija negali pagerinti sąnario funkcijos dėl didelio kremzlės pažeidimo
• Pacientas negali efektyviai atlikti kineziterapeuto skirtų pratimų dėl stipraus skausmo
• Rentgenologiniai tyrimai rodo visišką kremzlės sunykimą ir kaulinį kontaktą ("kaulas į kaulą")
• Pacientas turi reikšmingą sąnario deformaciją, kurios neįmanoma koreguoti konservatyviais metodais

Paciento amžius ir fizinė būklė yra svarbūs veiksniai, sprendžiant dėl kelio sąnario endoprotezavimo. Nors tradiciškai ši operacija buvo atliekama vyresnio amžiaus pacientams, šiuolaikinė medicina nebeturi griežtų amžiaus apribojimų. Vis dėlto gydytojai atsižvelgia į šiuos veiksnius:

• Jaunesniems pacientams endoprotezavimas gali būti atidedamas, nes endoprotezas tarnauja ribotą laiką (vidutiniškai 15-20 metų)
• Vyresniems pacientams operacija gali būti siūloma greičiau, nes jų fizinis aktyvumas yra mažesnis ir endoprotezo tarnavimo laikas gali būti pakankamas
• Bendra paciento sveikata ir gretutinės ligos (pvz., širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas) gali įtakoti operacinio gydymo galimybes
• Nutukimas gali komplikuoti operacinį gydymą ir reabilitacijos procesą
• Paciento motyvacija aktyviai dalyvauti reabilitacijos procese yra ypač svarbi sėkmingam rezultatui pasiekti

Kelio sąnario endoprotezavimo eilės

Lietuvoje, kaip ir daugelyje pasaulio šalių, kelio sąnario endoprotezavimo operacijoms egzistuoja eilės. Mūsų šalyje vidutinis laukimo laikas gali siekti nuo kelių mėnesių iki kelių metų, priklausomai nuo regiono ir sveikatos priežiūros įstaigos. Lietuvos ortopedijos ir traumatologijos sąjungos duomenimis, vidutinis laukimo laikas valstybinėse įstaigose yra apie 2-3 metus, tačiau kai kuriose gydymo įstaigose šis laikas gali būti ir ilgesnis.

Pasaulyje laukimo laikotarpiai ženkliai skiriasi pagal šalis. Skandinavijos šalyse vidutinis laukimo laikas yra maždaug 3-6 mėnesiai, Jungtinėje Karalystėje – apie 18 mėnesių, Kanadoje – apie 12 mėnesių. Privačiose klinikose visose šalyse laukimo laikotarpiai yra žymiai trumpesni, tačiau tokios paslaugos yra brangesnės ir dažnai nėra kompensuojamos valstybės.

Kelio sąnario endoprotezavimo kaina

Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos kaina Lietuvoje ir pasaulyje gali labai skirtis. Lietuvoje, jei operacija atliekama valstybinėje gydymo įstaigoje su Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) kompensacija, pacientas nemoka už pačią operaciją, tačiau gali būti papildomų išlaidų, susijusių su reabilitacija ar specialiomis priemonėmis. 

Operacijos apmokėjimo būdai:

• Valstybinis finansavimas per PSDF – taikomas Lietuvos piliečiams ir nuolatiniams gyventojams, turintiems privalomąjį sveikatos draudimą
• Asmeninės lėšos – pilnas ar dalinis apmokėjimas iš paciento santaupų
• Papildomas sveikatos draudimas – privatus draudimas, kuris gali padengti dalį ar visas išlaidas

Lietuvoje draudimo ir valstybės finansavimo sistema tokia:

• PSDF kompensuoja operacijos išlaidas, jei pacientas turi privalomąjį sveikatos draudimą
• Kompensuojamų endoprotezų sąrašas yra ribotas – paprastai kompensuojami standartiniai endoprotezai
• Norint gauti pažangesnius ar specialius endoprotezus, pacientas gali primokėti skirtumą
• Papildomas sveikatos draudimas gali padengti priemokas už brangesnius endoprotezus ar papildomas paslaugas
• Reabilitacijos paslaugos taip pat gali būti kompensuojamos PSDF, tačiau tik tam tikram laikotarpiui ir tam tikromis sąlygomis

Po kelio sąnario endoprotezavimo

Iškart po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos prasideda aktyvus reabilitacijos procesas. Pirmosios valandos po operacijos yra skirtos paciento būklės stabilizavimui ir skausmo kontrolei. Dažniausiai pacientas perkeliamas į pooperacinį skyrių, kur medicininis personalas stebi gyvybines funkcijas, kraujavimą ir skausmo lygį. Daugelyje modernių klinikų pacientai keliami iš lovos jau pirmąją dieną po operacijos, kartais net operacijos dieną.

Ankstyva mobilizacija yra labai svarbi, siekiant išvengti komplikacijų ir paspartinti gijimą.

Pacientas mokomas:

• Taisyklingai judėti lovoje
• Atlikti paprastus kojų judesius
• Kvėpavimo pratimus, skirtus plaučių komplikacijų prevencijai
• Persikelti iš lovos į kėdę ir atgal
• Naudotis pagalbinėmis priemonėmis (vaikštynėmis, ramentais)

Įprasti sunkumai po kelio endoprotezavimo:

• Skausmas – tai normali pooperacinė būklė, kuri valdoma vaistais ir fizinėmis priemonėmis
• Patinimas – gali išlikti keletą savaičių ar net mėnesių
• Ribota judesių amplitudė – pirmomis dienomis kelio lenkimas ir tiesimas yra riboti
• Raumenų silpnumas – dėl operacijos ir prieš ją buvusio neaktyvumo
• Hematoma – kraujo susikaupimas aplink operuotą sritį
• Nemiga – dėl nepatogios padėties ir skausmo
• Psichologinis diskomfortas – baimė judėti, nerimas dėl reabilitacijos proceso

Pirmomis dienomis po operacijos svarbu žinoti:

• Skausmo valdymas yra prioritetas – nepraleiskite skirtų vaistų dozių
• Kojos patinimas yra normalus – padės šalčio terapija ir kojos pakėlimas
• Žaizdos priežiūra – svarbu stebėti, ar nėra infekcijos požymių
• Tromboembolitinių komplikacijų prevencija – dažniausiai skiriami kraujo krešėjimą mažinantys vaistai ir kompresinis tvarstis
• Ankstyva kineziterapija – tai ne papildoma galimybė, o būtinas gydymo komponentas
• Maistas ir skysčiai – tinkama mityba pagreitina gijimą, o pakankamas skysčių kiekis padeda išvengti dehidratacijos

Reabilitacija po kelio sąnario endoprotezavimo

Kineziterapija yra pradedama iškart po operacijos ir tęsiama ilgą laiką, siekiant maksimaliai atkurti paciento funkcinius gebėjimus. Kineziterapijos programos būna individualiai pritaikomos kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo amžių, fizinę būklę, gretutines ligas ir operacijos pobūdį.

Kineziterapijos svarba reabilitacijos procese:

• Užtikrina tinkamą kelio sąnario judesių amplitudės atstatymą
• Stiprina kojų raumenis, ypač keturgalvį šlaunies raumenį
• Pagerina pusiausvyrą ir koordinaciją
• Mažina skausmą ir patinimą
• Padeda išvengti komplikacijų, tokių kaip sąnario kontraktūros ar raumenų atrofija
• Lavina taisyklingą eisenos stereotipą
• Užtikrina sėkmingą grįžimą į kasdienę veiklą

Pagrindiniai tikslai reabilitacijos metu:

• Ankstyvuoju laikotarpiu (1-2 savaitės po operacijos):
  
  
• Skausmo ir patinimo kontrolė
• Kelio sąnario judesių amplitudės didinimas
• Raumenų funkcijos atstatymas
• Saugaus judėjimo mokymas

• Viduriniu laikotarpiu (3-6 savaitės):
  
  
• Kelio sąnario judesių amplitudės optimizavimas
• Raumenų jėgos didinimas
• Eisenos tobulinimas
• Funkcinio nepriklausomumo didinimas

• Vėlyvuoju laikotarpiu (7-12 savaitės ir vėliau):
  
  
• Raumenų jėgos ir ištvermės maksimizavimas
• Propriocepcijos ir pusiausvyros treniravimas
• Kasdienių veiklų atlikimo optimizavimas
• Grįžimas prie anksčiau mėgtos fizinės veiklos

Reabilitacijos trukmė ir prognozės labai priklauso nuo paciento individualių savybių.

Vidutiniškai pacientai gali tikėtis:

• Pirmas 2-3 savaites naudoti pagalbines priemones (vaikštynes, ramentus)
• Po 6 savaičių pasiekti pakankamą kelio sąnario judesių amplitudę kasdienėms veikloms
• Po 3 mėnesių grįžti prie daugelio įprastų veiklų
• Po 6-12 mėnesių pasiekti maksimalų reabilitacijos rezultatą

Įvertinimas ir stebėsena po operacijos yra nuolatinis procesas, apimantis:

• Reguliarius vizitus pas gydytoją ortopedą
• Kineziterapijos seansus su specialistu
• Objektyvius matavimus (judesių amplitudė, raumenų jėga, funkcinis pajėgumas)
• Paciento subjektyvaus būklės vertinimo anketas
• Radiologinius tyrimus, siekiant įvertinti endoprotezo padėtį ir stabilumą

Kineziterapijos pratimai po kelio sąnario endoprotezavimo

Po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos kineziterapijos pratimai yra kruopščiai sudaromi, atsižvelgiant į gijimo etapą ir individualius paciento poreikius. Jie pradedami nuo paprastų judesių ir palaipsniui progresuoja link sudėtingesnių.

Pratimai skausmui malšinti ir judesių grąžinimui:

• Kulkšnies pumpavimas – lenkimas ir tiesimas, kuris gerina kraujotaką ir mažina patinimą

• Izometriniai keturgalvio šlaunies raumens įtempimai – raumuo įtempiamas be sąnario judėjimo

• Pasyvūs kelio lenkimai ir tiesimai – padedant kineziterapeutui arba sveikąja koja

• Šalčio terapija – trumpalaikis ledo kompresas skausmui ir patinimui mažinti

• Elektrostimuliacinė terapija – kai kuriems pacientams padeda aktyvuoti raumenis ir mažinti skausmą

Svarbiausi pratimai atkurti kelio judėjimo amplitudę:

• Pasyvus kelio lenkimas sėdint – pacientas sėdi ant kėdės ir lenkia operuotą koją po kėde
• Kelio tiesimas gulint – pacientas guli ant nugaros ir tiesia operuotą koją
• Kelio lenkimas gulint – pacientas guli ant pilvo ir lenkia operuotą koją
• Sėdėjimas ant kėdės ir kelio tiesimas – pacientas sėdi ant kėdės ir tiesia operuotą koją
• Atsisėdimas ir atsistojimas – padeda gerinti kelio lenkiamąją ir tiesiamąją funkciją

Raumenų stiprinimas: kojų raumenų svarba funkcionalumui:

• Keturgalvio šlaunies raumens stiprinimas – kėlimas tiesios kojos gulint, sėdint ar stovint
• Šlaunies užpakalinių raumenų stiprinimas – kojos lenkimas stovint ar gulint ant pilvo
• Šlaunies atitraukiamųjų raumenų stiprinimas – kojos atitraukimas į šoną gulint ar stovint
• Blauzdos raumenų stiprinimas – atsistojimas ant pirštų
• Funkcinis raumenų stiprinimas – pritūpimai, žingsniai į šoną, lipimas laiptais

Vandens terapija yra ypač vertinga reabilitacijos dalis:

• Vandenyje pacientas jaučia mažesnį sąnario apkrovimą dėl kūno svorio sumažėjimo
• Hidrostatinis slėgis padeda mažinti patinimą
• Vandens pasipriešinimas natūraliai stiprina raumenis
• Šiltas vanduo atpalaiduoja raumenis ir mažina skausmą
• Vandens terapija leidžia atlikti judesius, kurie būtų per sunkūs sausumoje

Specialūs pratimai naudojant pasyvias judėjimo sistemas (CPM):

• CPM mašinos automatiškai judina sąnarį nustatyta amplitude ir greičiu
• Pagreitina sąnario mobilumo atstatymą
• Padeda išvengti pooperacinių sąnario kontraktūrų
• Pagerina kremzlės maitinimą ir gijimą
• Mažina patinimą ir skausmą
• Dažniausiai naudojama pirmas 2-3 savaites po operacijos
• Rekomenduojama pradėti nuo 0-30° amplitudės ir palaipsniui didinti iki 0-90° ar daugiau

Rekomendacijos po kelio sąnario endoprotezavimo

Pradiniai žingsniai ir elgesys po operacijos yra kritiškai svarbūs sėkmingam gijimui ir reabilitacijai. Pacientai turėtų:

• Griežtai laikytis gydytojo nurodymų dėl žaizdos priežiūros ir medikamentų vartojimo
• Naudoti pagalbines priemones (vaikštynes, ramentus) tol, kol gydytojas leis jų atsisakyti
• Vengti ilgo sėdėjimo ar stovėjimo vienoje pozicijoje
• Reguliariai atlikti paskirtus kineziterapijos pratimus
• Stebėti žaizdos būklę ir informuoti gydytoją apie bet kokius neįprastus požymius
• Kontroliuoti patinimą pakėlus koją ir reguliariai naudojant ledų terapiją
• Vengti staigių judesių ir per didelio fizinio krūvio

Kineziterapijos metodų efektyvumas

Mokslinių tyrimų rezultatai pateikia įrodymais pagrįstą informaciją apie kineziterapijos metodų efektyvumą po kelio sąnario endoprotezavimo. Sisteminės apžvalgos ir metaanalizės rodo, kad:

• Ankstyvoji mobilizacija ir aktyvūs pratimai operacijos dieną ar pirmąją dieną po operacijos žymiai pagerina funkcines išeitis ir sutrumpina hospitalizacijos trukmę
• Progresyvūs jėgos pratimai, ypač keturgalvio šlaunies raumens stiprinimas, turi didžiausią teigiamą poveikį funkciniam atsistatymui
• Pratimai, atliekami prieš operaciją (prehabilitation), gali pagreitinti atsistatymą po operacijos
• Namų programa, papildyta reguliariais vizitais pas kineziterapeutą, yra tiek pat efektyvi kaip ir intensyvi stacionari reabilitacija

Vandens terapija prieš sausumos terapiją – palyginamieji tyrimai rodo:

• Ankstyvuoju laikotarpiu (1-3 savaitės po operacijos) vandens terapija dažnai yra efektyvesnė skausmo mažinimui ir judesių amplitudės didinimui
• Vandens terapija leidžia anksčiau pradėti pilną svorio nešimą be diskomforto
• Vidutiniškai ir vėlyvuoju laikotarpiu (po 4-6 savaičių) sausumos terapija tampa efektyvesnė raumenų jėgos didinimui
• Geriausi rezultatai pasiekiami derinant abi terapijas – pradedant nuo vandens terapijos ir palaipsniui didinant sausumos terapijos dalį
• Pacientai, kurie dalyvauja vandens terapijoje, dažnai rodo geresnį psichologinį nusiteikimą ir didesnę motyvaciją

Individualizuota kineziterapija pagerina gydymo rezultatus:

• Tyrimai rodo, kad standartinės protokolinės programos yra mažiau efektyvios nei individualiai pritaikytos
• Individualizuota programa atsižvelgia į paciento amžių, lytį, fizinę būklę, gretutines ligas ir asmeninius tikslus
• Kiekvieno paciento reakcija į operaciją ir reabilitaciją yra unikali – tai, kas tinka vienam, gali netikti kitam
• Pacientai, kurių programa pritaikyta pagal jų progresinę būklę, pasiekia geresnių funkcionalumo rezultatų
• Individualus pratimai koreguojami pagal objektyvius matavimus ir paciento subjektyvų atsiliepimą.